参加登録フォーム｜日本臨床ストレス応答学会

参加登録について

必要事項を日本語または英語で記入し送信して下さい。
適切に受理された場合、事務局から登録確認メールを返信しますので、ご確認下さい。
返信には２－３日要する場合があります。参加費は当日会場でお払い下さい。

会場（ロビー）にて、参加受付をいたします。
当日、参加申込受付を致しますので，一般の方は5000円、学生の方は2000円をご用意下さい。
受付では記帳をお願い致します。
領収書等の参加証明書が必要な方は、受付にお申し出下さい。

懇親会に参加される方は、受付にて懇親会費を納めて下さい。
一般：5000円　学生：2000円

必須お名前

様

※ 例.山田太郎

必須フリガナ

様

※ 例.ヤマダタロウ

所属

※ 例.◯◯大学◯◯学部など

郵便番号

※ 例.060-8556

必須住所

都道府県

※ 例.札幌市中央区南１条西17丁目

必須メールアドレス

※ 迷惑メール対策をしている方は、こちらから送信するメールを受信できない場合がございます。「ドメイン指定受信」等の制限を解除するか、「受信可能メール」として設定後にご登録ください。

必須確認のためもう一度

※ スパムメール防止のため、お手数ですが上記入力されたメールアドレスを再度ご入力ください。

必須電話番号

※ 例.011-611-2111

FAX番号

※ 例.011-643-2310

必須懇親会の参加

参加する参加しない

質問・問合せ内容

※ スパムメール防止のため、10文字以上、100文字以内でご入力ください。

送信確認

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

〒060-8556 札幌市中央区南1条西17丁目
札幌医科大学医学部病理学第一講座内　事務局代表　金関貴幸
TEL: 011-611-2111 (内線2691), FAX: 011-643-2310
E-mail: BSSR@sapmed.ac.jp
ホームページ：http://bssr.jp